Pregunta 168 · Examen MIR 2017

La hemorragia del tercer trimestre: un diagnóstico antes que una decisión

La hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo es una urgencia obstétrica, pero no todas obligan a terminar la gestación. Las causas graves que hay que identificar son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), la rotura uterina y la vasa previa; a ellas se suman causas locales, como pólipos o lesiones cervicales, y el sangrado del inicio del parto. La valoración inicial responde a dos preguntas: si la madre y el feto están estables y de dónde viene la sangre.

	Placenta previa	DPPNI	Rotura uterina
Dolor	Ausente	Presente, a menudo intenso	Brusco, con frecuencia durante el trabajo de parto
Sangre	Roja, de inicio súbito, a veces recurrente	Oscura; puede quedar oculta y no reflejar la pérdida real	Variable
Útero	Blando, sin contracciones	Hipertónico, doloroso a la palpación	Pérdida de la dinámica uterina; partes fetales palpables
Feto	Habitualmente con registro normal	Compromiso frecuente	Compromiso grave
Factor de riesgo clave	Cesárea o cirugía uterina previa	Hipertensión, traumatismo, tabaco, cocaína	Cicatriz uterina, sobre todo durante el parto

Qué es la placenta previa

Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior y cubre el orificio cervical interno (OCI). La terminología actual, basada en la ecografía transvaginal, distingue solo dos situaciones: placenta previa, cuando el tejido placentario cubre el OCI, y placenta de inserción baja, cuando el borde queda a menos de 20 mm del OCI sin cubrirlo. Sustituye a la clasificación clásica en oclusiva total, parcial, marginal y lateral, que dependía de la dilatación cervical.

Los factores de riesgo tienen en común el daño del endometrio o la necesidad de una superficie placentaria mayor: cesárea previa, otras cirugías uterinas, placenta previa en un embarazo anterior, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo, gestación múltiple y técnicas de reproducción asistida. Muchas placentas bajas del segundo trimestre «migran» al crecer el segmento inferior, por lo que el hallazgo se confirma en el tercer trimestre.

El acretismo placentario

Cuando la placenta previa asienta sobre la cicatriz de una cesárea, aumenta el riesgo de que las vellosidades invadan el miometrio por falta de decidua: el espectro de la placenta acreta, increta y percreta. El riesgo crece con el número de cesáreas anteriores, y su sospecha cambia por completo la planificación del parto, que debe hacerse en un centro con experiencia y con previsión de hemorragia masiva e histerectomía.

Por qué la ecografía transvaginal es el siguiente paso

En una gestante estable con hemorragia del tercer trimestre, la prioridad es localizar la placenta. La ecografía transvaginal es la técnica de elección: mide con más precisión que la abdominal la distancia entre el borde placentario y el OCI, y es segura incluso con una placenta previa, porque la sonda se mantiene en la vagina, sin presionar el cuello ni penetrar en el canal cervical. Lo que está contraindicado mientras no se haya descartado la placenta previa es el tacto vaginal, que puede desencadenar una hemorragia grave. La exploración con espéculo, cuidadosa, sí está permitida y ayuda a confirmar que el sangrado procede del útero y a descartar causas locales.

La ecografía con Doppler color aporta además signos de acretismo, y la resonancia magnética se reserva como complemento cuando la ecografía no es concluyente o hay que valorar la extensión de la invasión. La ecografía no sirve, en cambio, para descartar un DPPNI: su sensibilidad para el desprendimiento es baja y el diagnóstico de este sigue siendo fundamentalmente clínico.

Manejo de la placenta previa sangrante

La conducta depende de la gravedad del sangrado, del estado fetal y de la edad gestacional:

• Hemorragia grave, inestabilidad materna, compromiso fetal o parto en curso: cesárea urgente, con independencia de la edad gestacional.
• Madre y feto estables antes del término: ingreso, vigilancia materna y fetal, reserva de sangre, corticoides para la maduración pulmonar fetal en la ventana indicada y profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo.
• Finalización programada: la placenta previa contraindica el parto vaginal y se programa una cesárea, habitualmente hacia las 36-37 semanas en la previa no complicada y algo antes si se sospecha acretismo.

La respuesta a la pregunta 168 del MIR 2017

Un sangrado rojo e indoloro, sin contracciones, en una gestante de 32 semanas con una cesárea anterior es el cuadro típico de sospecha de placenta previa; con la madre y el feto estables, no hay motivo para finalizar la gestación, y lo primero es confirmar dónde está la placenta antes de decidir nada más. El siguiente paso es la ecografía transvaginal, la opción 2.