Pregunta 162 · Examen MIR 2017

Qué es el mioma uterino

El mioma o leiomioma es un tumor benigno del músculo liso del miometrio y el tumor pélvico más frecuente de la mujer. Su prevalencia aumenta con la edad a lo largo de la etapa reproductiva y alcanza el máximo en la década previa a la menopausia, de modo que en una mujer de 40-50 años es un hallazgo ecográfico muy habitual. Es más frecuente en mujeres de raza negra, nulíparas y con obesidad, y la multiparidad se asocia a menor riesgo.

Su crecimiento depende de los estrógenos y de la progesterona. De ahí deriva buena parte de su historia natural: pueden crecer durante el embarazo, tienden a reducirse tras la menopausia y los fármacos que suprimen el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico disminuyen su tamaño mientras se administran. El crecimiento de un mioma después de la menopausia, sin terapia hormonal que lo explique, es un dato de alarma que obliga a descartar un leiomiosarcoma.

Localización y síntomas: por qué el tamaño no lo decide todo

La clínica depende más de dónde está el mioma que de cuánto mide. La clasificación de la FIGO los ordena según su relación con la cavidad y la serosa, pero a efectos prácticos bastan tres grupos.

Localización	Relación con el útero	Repercusión clínica típica
Submucoso	Protruye en la cavidad endometrial	Sangrado menstrual abundante y problemas de fertilidad, aun siendo pequeño
Intramural	Dentro del espesor del miometrio	Asintomático con frecuencia; si es grande, sangrado abundante y aumento del tamaño uterino
Subseroso	Hacia la superficie peritoneal, a veces pediculado	Síntomas de compresión; apenas altera el sangrado

La mayoría de los miomas no dan síntomas. Cuando los dan, el más frecuente es el sangrado menstrual abundante, que puede llevar a una anemia ferropénica. Le siguen la sensación de peso o presión pélvica y la compresión de órganos vecinos (polaquiuria, estreñimiento). El dolor agudo es poco habitual y suele deberse a una degeneración (la degeneración roja es la típica del embarazo) o a la torsión de un mioma pediculado. Su papel en la infertilidad está establecido sobre todo para los submucosos, que deforman la cavidad.

Diagnóstico por imagen del mioma

La ecografía transvaginal es la prueba de primera elección: confirma el diagnóstico, mide los miomas y los localiza. La histerosonografía y la histeroscopia precisan la relación con la cavidad cuando se sospecha un mioma submucoso, y la resonancia magnética se reserva para el mapeo antes de una cirugía conservadora o ante dudas con otras lesiones. El hemograma valora la repercusión del sangrado.

Cuándo tratar y cuándo vigilar

La indicación de tratamiento la marcan la clínica y el proyecto reproductivo, no el hallazgo ecográfico. Se tratan los miomas que producen sangrado con anemia o que altera la calidad de vida, dolor o compresión, los que se relacionan con infertilidad o pérdidas gestacionales y los que crecen de forma rápida o sospechosa. El mioma asintomático o con síntomas leves, en cambio, se maneja con conducta expectante: control clínico y ecográfico periódico para comprobar que no crece ni aparecen síntomas. La cercanía de la menopausia refuerza esa actitud, porque el estímulo hormonal desaparecerá.

Opciones terapéuticas en el mioma sintomático

Tratamiento médico

• Para el sangrado: antiinflamatorios no esteroideos, ácido tranexámico, anticonceptivos hormonales y el DIU de levonorgestrel cuando la cavidad no está deformada. Controlan el sangrado, pero apenas reducen el tamaño.
• Análogos de la GnRH: producen un hipoestrogenismo que reduce el volumen del mioma y el sangrado. Su uso prolongado está limitado por los sofocos y la pérdida de masa ósea, y el mioma vuelve a crecer al suspenderlos, por lo que su indicación clásica es preparar la cirugía o corregir una anemia antes de ella.
• Antagonistas orales de la GnRH con terapia hormonal añadida (add-back): permiten un tratamiento médico más prolongado del sangrado al compensar el hipoestrogenismo.
• Acetato de ulipristal: su uso quedó muy restringido tras comunicarse casos de lesión hepática grave.

Tratamiento quirúrgico y radiológico

La miomectomía es la cirugía conservadora de elección cuando se quiere preservar el útero: por histeroscopia en los submucosos, y por laparoscopia o laparotomía en el resto. La histerectomía es el único tratamiento definitivo y se indica en miomas sintomáticos cuando no hay deseo gestacional y el resto de opciones no son adecuadas. La embolización de las arterias uterinas y las técnicas de ablación son alternativas en mujeres que desean evitar la cirugía.

La respuesta a la pregunta 162 del MIR 2017

La paciente tiene un mioma intramural de 4 cm con reglas regulares, algo abundantes pero sin coágulos ni dolor, y no consta anemia, compresión ni problema reproductivo. No hay ninguna indicación de tratamiento: lo adecuado es vigilar, con un control ecográfico a los seis meses, que es la opción 1. La cirugía y los análogos de la GnRH se reservan para el mioma que da síntomas relevantes, compromete la fertilidad o crece.