Pregunta 160 · Examen MIR 2016

La lesión escamosa intraepitelial de alto grado en la citología

La citología cervicovaginal es una prueba de cribado: estudia células sueltas descamadas del cuello uterino y estima la probabilidad de que exista una lesión, pero no la diagnostica. El diagnóstico de una lesión precursora del cáncer de cuello de útero es siempre histológico.

Los resultados citológicos se informan con el sistema Bethesda. Dentro de las anomalías de células escamosas distingue la lesión de bajo grado (LSIL), que refleja sobre todo la infección productiva y en general transitoria por el virus del papiloma humano (VPH), y la lesión de alto grado (HSIL), que traduce una transformación celular más avanzada. Junto a ellas están las categorías de atipia de significado incierto (ASC-US) y la atipia en la que no puede descartarse alto grado (ASC-H).

Una citología HSIL es un resultado de alto riesgo: una proporción importante de estas mujeres tiene en la biopsia una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 (CIN2 o CIN3) y una minoría, un carcinoma invasivo. Por eso no admite seguimiento con nuevas citologías: obliga a estudiar el cuello directamente.

Historia natural: por qué importa el alto grado

La infección persistente por genotipos oncogénicos del VPH, sobre todo el 16 y el 18, está detrás de la práctica totalidad de los carcinomas escamosos de cérvix. La mayoría de las infecciones se aclaran en uno o dos años; cuando persisten, pueden producir lesiones de alto grado en la zona de transformación, la región donde el epitelio cilíndrico endocervical se sustituye por epitelio escamoso. El CIN3 es la lesión precursora inmediata del carcinoma y tiene un riesgo real de progresión si no se trata; el CIN2 es más heterogéneo y una parte regresa, sobre todo en mujeres jóvenes.

La terminología histológica actual agrupa el CIN2 y el CIN3 como HSIL histológica y usa la tinción inmunohistoquímica de p16 para decidir los casos dudosos de CIN2.

La colposcopia: cómo se estudia una citología de alto grado

La colposcopia es la exploración del cuello uterino con un sistema óptico de aumento tras aplicar ácido acético y, a menudo, solución de Lugol. El ácido acético vuelve blanco el epitelio con alta densidad nuclear, y el Lugol deja sin teñir el epitelio sin glucógeno, como el displásico. Sus objetivos son:

• Valorar si la unión escamocolumnar y la zona de transformación son visibles por completo, lo que define el tipo de zona de transformación (1, 2 o 3).
• Localizar las áreas anormales y graduar su aspecto: epitelio acetoblanco denso, mosaico o punteado grueso y vasos atípicos orientan a alto grado o invasión.
• Tomar biopsias dirigidas de las zonas más sospechosas, que darán el diagnóstico histológico.

Si la zona de transformación no se ve entera, porque se ha retraído al canal endocervical como es frecuente tras la menopausia, se añade un estudio endocervical. Cuando la colposcopia o la biopsia no explican una citología HSIL, la discordancia no se resuelve esperando: se revisa la citología y la colposcopia y, si persiste, puede estar indicada una escisión diagnóstica.

Tratamiento de las lesiones de alto grado confirmadas

El CIN2 y el CIN3 confirmados se tratan con escisión de la zona de transformación, habitualmente mediante conización con asa de diatermia. La pieza permite confirmar el diagnóstico, descartar una invasión oculta y valorar los márgenes. Las técnicas destructivas, como la crioterapia o la vaporización láser, solo son aceptables en casos seleccionados con la zona de transformación totalmente visible y sin sospecha de invasión.

En mujeres jóvenes con CIN2 y deseo gestacional puede valorarse la observación con colposcopia y citología, porque la conización aumenta el riesgo de parto prematuro en gestaciones posteriores. En mujeres que no desean gestación y tienen una colposcopia de alto grado, las guías admiten en casos seleccionados la escisión directa sin biopsia previa («ver y tratar»). Tras el tratamiento, el seguimiento se basa en la prueba de VPH, que es el mejor predictor de persistencia o recidiva.

Situación	Actitud
Citología HSIL o ASC-H	Colposcopia con biopsia dirigida
CIN2 o CIN3 confirmado	Escisión de la zona de transformación (conización con asa)
CIN2 en mujer joven con deseo gestacional	Puede valorarse observación estrecha
Carcinoma invasivo	Estadificación y tratamiento oncológico según el estadio

La histerectomía no es el tratamiento de primera línea de la lesión intraepitelial y no debe hacerse sin descartar antes un carcinoma invasivo, que cambiaría por completo la cirugía indicada.

El cribado en España

El programa poblacional de cribado de cáncer de cuello de útero del Sistema Nacional de Salud usa la citología entre los 25 y los 34 años y la prueba de VPH de alto riesgo como prueba primaria a partir de los 35 y hasta los 65. Con cualquiera de ellas, un resultado citológico de alto grado lleva al mismo paso: la colposcopia.

La respuesta a la pregunta 160 del MIR 2016

La paciente, de 45 años y asintomática, tiene en el cribado una citología compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado. Es una prueba de cribado de alto riesgo que exige confirmar el grado histológico y descartar una invasión antes de decidir ningún tratamiento.

Eso se consigue viendo el cuello y biopsiando las zonas anormales: la respuesta correcta es la colposcopia con eventual biopsia, la opción 2.