Pregunta 45 · Examen MIR 2015

Los dos esfínteres anales

La continencia y la defecación dependen de dos esfínteres superpuestos que tienen naturaleza, inervación y control distintos.

Característica	Esfínter anal interno	Esfínter anal externo
Tipo de músculo	Liso: engrosamiento de la capa circular del recto	Estriado
Inervación	Autónoma (simpática y parasimpática) e intrínseca del sistema nervioso entérico	Somática: nervio pudendo, raíces S2-S4
Control	Involuntario	Voluntario
Función principal	Tono de reposo; mayor parte de la presión anal basal	Contracción voluntaria ante la urgencia o un aumento brusco de la presión abdominal
Respuesta a la distensión rectal	Se relaja de forma refleja	Se mantiene contraído mientras no se decide defecar

El esfínter interno mantiene una contracción tónica constante que cierra el canal anal en reposo. El simpático refuerza ese tono y el parasimpático favorece su relajación. El esfínter externo, en continuidad con el músculo puborrectal del suelo pélvico, conserva cierta actividad tónica incluso en reposo, pero su papel decisivo es la contracción voluntaria. El puborrectal, que rodea la unión anorrectal como un cabestrillo, mantiene el ángulo anorrectal y contribuye también a la continencia.

La motilidad del colon

El colon tiene dos funciones: absorber agua y electrolitos y almacenar las heces hasta su expulsión. Sus movimientos están adaptados a ellas. Las haustraciones son contracciones segmentarias que mezclan y amasan el contenido, exponiéndolo a la mucosa para que se absorba el agua; desplazan el contenido muy despacio. Por eso el tránsito por el colon es lento: según el tratado de Guyton, el quimo tarda del orden de 8 a 15 horas en recorrerlo desde la válvula ileocecal.

La propulsión eficaz la hacen los movimientos de masa: contracciones coordinadas de un segmento largo del colon que empujan su contenido en bloque hacia el sigma y el recto. Ocurren pocas veces al día, con más frecuencia tras las comidas, facilitados por los reflejos gastrocólico y duodenocólico.

Los reflejos de la defecación

El recto suele estar vacío. Cuando un movimiento de masa introduce heces en la ampolla rectal, la distensión de su pared pone en marcha dos reflejos encadenados.

1. Reflejo intrínseco. Mediado por el plexo mientérico, genera ondas peristálticas en el colon descendente, el sigma y el recto y relaja el esfínter anal interno: es el reflejo rectoanal inhibitorio. Por sí solo es débil.
2. Reflejo parasimpático. Las aferencias de la pared rectal llegan a la médula sacra, y las eferencias parasimpáticas por los nervios pélvicos intensifican mucho las ondas peristálticas y la relajación del esfínter interno.

Al mismo tiempo, la distensión rectal llega a la conciencia como deseo de defecar. Todo lo anterior es involuntario; el último paso no lo es. Si el momento es adecuado, el esfínter externo y el puborrectal se relajan de forma voluntaria, el ángulo anorrectal se abre y la contracción de la pared abdominal con la glotis cerrada aumenta la presión intraabdominal y ayuda a expulsar las heces. Si no lo es, el esfínter externo se contrae voluntariamente: el reflejo se agota en unos minutos y el deseo desaparece hasta que nuevas heces vuelven a distender el recto.

Correlación clínica: Hirschsprung, lesión medular e incontinencia

• Enfermedad de Hirschsprung. La ausencia de células ganglionares en el segmento distal impide la relajación del esfínter interno: falta el reflejo rectoanal inhibitorio, y su ausencia en la manometría anorrectal es un dato diagnóstico.
• Lesiones medulares. Por encima de los segmentos sacros, el arco reflejo se conserva, pero se pierden la sensación y el control voluntario del esfínter externo. Las lesiones sacras o de la cola de caballo interrumpen el reflejo parasimpático y dejan un esfínter externo flácido.
• Incontinencia. La lesión del esfínter externo o del nervio pudendo, como en algunos partos vaginales, produce sobre todo incontinencia de urgencia; la del esfínter interno, un escape pasivo, sin percibirlo.

La respuesta a la pregunta 45 del MIR 2015

La pregunta pide el enunciado verdadero sobre la defecación. El esfínter anal externo es músculo estriado inervado por el nervio pudendo, que pertenece al sistema nervioso somático, y por eso está bajo control consciente y voluntario: es lo que permite aplazar la defecación aunque el reflejo ya se haya desencadenado. La respuesta correcta es la opción 3.