Pregunta 161 · Examen MIR 2015

Qué es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es la separación, parcial o total, de una placenta implantada en su sitio habitual antes de la salida del feto. Se considera a partir de la semana 20 de gestación. Es una de las grandes causas de hemorragia del tercer trimestre y una urgencia obstétrica: pone en riesgo a la vez a la madre, por hemorragia y coagulopatía, y al feto, por la pérdida brusca de superficie de intercambio.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos no se identifica una causa desencadenante, pero sí un terreno predisponente. Los estados hipertensivos del embarazo, tanto la hipertensión crónica como la preeclampsia, son el factor de riesgo más frecuentemente asociado.

• Desprendimiento en una gestación anterior: multiplica el riesgo de que se repita.
• Tabaquismo y consumo de cocaína, por su efecto vasoconstrictor sobre las arterias uteroplacentarias.
• Traumatismo abdominal, incluidos los accidentes de tráfico y la violencia de género.
• Descompresión uterina brusca: rotura de membranas con polihidramnios o tras el nacimiento del primer gemelo.
• Rotura prematura de membranas, corioamnionitis, edad materna avanzada y multiparidad.

Fisiopatología

El proceso empieza con una hemorragia en la decidua basal, a menudo sobre arterias espirales con una placentación deficiente, como ocurre en la enfermedad hipertensiva. La sangre forma un hematoma retroplacentario que diseca el plano entre placenta y útero y amplía el desprendimiento. Si la sangre queda atrapada detrás de la placenta, el sangrado externo es escaso o falta, y la pérdida real es mucho mayor de la que se ve. Cuando infiltra el miometrio da el útero de Couvelaire, de aspecto violáceo y con tendencia a la atonía tras el parto.

La decidua y la placenta dañadas liberan tromboplastina tisular a la circulación materna, lo que activa la coagulación y puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada, más probable en los desprendimientos extensos y con muerte fetal. Para el feto, cada porción de placenta despegada es superficie de intercambio perdida: de ahí la hipoxia y las alteraciones del registro.

Clínica y diagnóstico

El cuadro típico combina dolor abdominal de comienzo brusco, útero hipertónico y doloroso a la palpación, sangrado vaginal oscuro y habitualmente escaso, y una afectación materna desproporcionada a la sangre visible, que puede llegar al shock. El registro cardiotocográfico muestra signos de pérdida del bienestar fetal: pérdida de reactividad, variabilidad reducida, deceleraciones tardías o bradicardia. En los desprendimientos pequeños la clínica es mucho más sutil.

El diagnóstico es clínico. La ecografía sirve sobre todo para localizar la placenta y descartar una placenta previa, pero su sensibilidad para ver el hematoma es baja, de modo que una ecografía normal no descarta el desprendimiento. La analítica debe incluir hemograma y estudio de coagulación con fibrinógeno, cuyo descenso es un marcador de gravedad.

	Desprendimiento de placenta	Placenta previa	Rotura de vasa previa
Dolor	Brusco, con útero hipertónico	Ausente, útero relajado	Ausente
Sangrado	Oscuro, escaso, desproporcionado al estado materno	Rojo, indoloro, a menudo recurrente	Rojo, de origen fetal, al romperse las membranas
Estado materno	Afectado, posible shock y coagulopatía	Acorde con la pérdida visible	Conservado
Feto	Compromiso precoz	Habitualmente conservado al principio	Deterioro rápido por hemorragia fetal

Tratamiento

Lo primero es estabilizar a la madre: dos vías venosas de grueso calibre, reposición de volumen, reserva de hemoderivados, control de la diuresis y vigilancia estrecha de la coagulación, corrigiéndola con plasma, fibrinógeno o plaquetas según sea necesario. La conducta obstétrica depende del estado materno, de la vitalidad fetal y de la edad gestacional:

• Feto vivo con signos de compromiso: cesárea urgente, salvo que el parto vaginal sea inminente.
• Feto vivo a término sin compromiso y madre estable: puede intentarse el parto vaginal con amniotomía y monitorización continua, con paso a cesárea si el registro empeora.
• Muerte fetal: parto vaginal si la madre está estable, porque la cesárea añade riesgo hemorrágico en presencia de coagulopatía; la inestabilidad materna obliga a terminar por la vía más rápida.
• Desprendimiento leve en una gestación pretérmino con madre y feto estables: puede valorarse una conducta expectante en un centro con capacidad de actuar de inmediato.

Las complicaciones maternas más temidas son el shock hemorrágico, la coagulación intravascular diseminada, el fracaso renal agudo, la hemorragia posparto por atonía y, a largo plazo, la necrosis hipofisaria del síndrome de Sheehan.

La respuesta a la pregunta 161 del MIR 2015

La gestante de la pregunta tiene hipertensión crónica, el principal factor de riesgo, y presenta a término dolor hipogástrico brusco con afectación del estado general, metrorragia escasa de sangre oscura y un registro fetal no reactivo. Es la presentación clásica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: la respuesta correcta es la opción 2.