Pregunta 115 · Examen MIR 2018

Qué es la aspergilosis pulmonar invasiva

Es la infección del parénquima pulmonar por hongos filamentosos del género Aspergillus, con A. fumigatus como especie más frecuente. Las esporas están en el aire que respiramos a diario; en una persona sana los macrófagos alveolares las eliminan y los neutrófilos destruyen las hifas que llegan a germinar. Cuando esas defensas faltan, las hifas crecen, atraviesan la pared de los vasos pulmonares y producen la forma invasiva, que es la micosis por hongos filamentosos más importante del paciente hematológico.

Quién tiene riesgo de aspergilosis invasiva

El factor de riesgo principal es la neutropenia grave y prolongada, como la que sigue a la quimioterapia de inducción de la leucemia aguda o al acondicionamiento del trasplante de progenitores hematopoyéticos. Cuanto más profunda y duradera es la neutropenia, mayor es el riesgo. Hay un segundo pico de riesgo en el trasplante alogénico, más tardío y ya sin neutropenia: la enfermedad injerto contra receptor tratada con corticoides en dosis altas.

• Neutropenia profunda y prolongada en neoplasias hematológicas.
• Trasplante alogénico de progenitores, sobre todo con enfermedad injerto contra receptor.
• Corticoides en dosis altas mantenidas y otros inmunosupresores que alteran la función de los linfocitos T.
• Trasplante de órgano sólido, especialmente pulmonar.
• Pacientes críticos con gripe grave o EPOC tratada con corticoides, un grupo reconocido cada vez con más frecuencia.

Fisiopatología: por qué cavita y sangra

El rasgo característico en el paciente neutropénico es la angioinvasión. Las hifas penetran en las arterias pulmonares, las trombosan y producen infartos hemorrágicos. De ahí salen los rasgos clínicos y radiológicos: nódulos, dolor pleurítico, hemoptisis y, con el tiempo, necrosis y cavitación. La misma capacidad de invadir vasos explica la diseminación hematógena a otros órganos, con el sistema nervioso central como destino más temido.

Clínica y diagnóstico

Cómo se presenta

La forma más típica es la fiebre persistente que no responde a antibacterianos de amplio espectro en un paciente neutropénico. Pueden añadirse tos, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. La radiografía de tórax es poco sensible en las fases iniciales, por lo que ante la sospecha se pide una TC torácica sin esperar a que la radiografía muestre lesiones.

Imagen

En la TC, el hallazgo precoz es el nódulo rodeado de un halo en vidrio deslustrado, el signo del halo, que corresponde a la hemorragia alrededor del infarto. Es sugestivo en el contexto adecuado, pero no exclusivo de Aspergillus. Más tarde, típicamente al recuperarse los neutrófilos, el tejido necrótico se retrae y aparece el signo de la media luna aérea o una cavitación franca. La cavitación indica, por tanto, una lesión evolucionada y suele coincidir con la recuperación medular.

Microbiología

El galactomanano, un componente de la pared de Aspergillus, se determina en suero y en lavado broncoalveolar, donde es más sensible. Su rendimiento baja en pacientes que ya reciben profilaxis antifúngica activa frente a hongos filamentosos. El β-D-glucano detecta varios hongos y no es específico. La PCR de Aspergillus y el cultivo completan el estudio, y la histología, cuando se obtiene, muestra hifas tabicadas que se ramifican en ángulo agudo.

	Aspergilosis invasiva	Mucormicosis
Hifas	Tabicadas, ramificación en ángulo agudo	Anchas, poco o nada tabicadas, ramificación en ángulo recto
Galactomanano	Positivo con frecuencia	Negativo
Signo en la TC más sugestivo	Halo	Halo invertido
Tratamiento de elección	Voriconazol o isavuconazol	Anfotericina B liposomal y cirugía

Tratamiento y prevención

El tratamiento de primera línea es un azol activo frente a hongos filamentosos: voriconazol o isavuconazol. La anfotericina B liposomal es la alternativa cuando los azoles no pueden usarse. El voriconazol tiene muchas interacciones por el citocromo P450 y conviene monitorizar sus niveles; entre sus efectos adversos destacan las alteraciones visuales transitorias, la hepatotoxicidad y la fotosensibilidad. Dada la mortalidad de la enfermedad, el tratamiento se inicia ante la sospecha fundada, sin esperar a la confirmación.

La recuperación de los neutrófilos o la reducción de la inmunosupresión es tan decisiva como el antifúngico. En los pacientes de mayor riesgo, como los que reciben inducción de una leucemia mieloide aguda o tienen enfermedad injerto contra receptor tratada con inmunosupresores, se emplea profilaxis con posaconazol.

La respuesta a la pregunta 115 del MIR 2018

La paciente reúne el escenario de máximo riesgo, un mes después de un trasplante de progenitores y con neutropenia grave, y la evolución característica: fiebre, disnea y hemoptisis que persisten tras cinco días de antibacterianos de amplio espectro, con nódulos pulmonares mal definidos que empiezan a cavitarse por la angioinvasión. Es la presentación típica de la aspergilosis pulmonar invasiva, la opción 2.